久留米エリアパーティー予約フォーム

こちらのフォームよりパーティー予約ができます。下記の項目を入力の上、確認画面へ移動して下さい。
メールを送信されましたら予約完了となります。
※マイページ会員の方はログインしてご予約下さい。ログインしないとポイントがつきません。

ステイズカンパニー　ご予約フォーム

●男性お客様入力欄

お名前（カタカナ・フルネーム）　[必須]
（例）ステイズ　タロウ

姓名

ご年齢　[必須](半角数字)

電話番号　[必須] (例) 090-1234-5678 (半角数字)

- -

メールアドレス　[必須] (半角英数) ※＠マーク以降も全てご入力下さい。

●ドコモ・ソフトバンクのお客様は『info@w-stays.com』を受信許可にして下さい。
●auのお客様は「なりすまし規制回避リスト」に『w-stays.com』を登録して下さい。

当社のパーティーに参加されたことはございますか？　[必須]

有　無　

ご覧になられた雑誌等をお選び下さい。　[必須]

複数でお申し込みの場合は、
お連れ様の「お名前（フルネーム）・ご年齢・電話番号」を下記へ入力して下さい。

複数申し込み無　有　

当社の参加規約、ガイドラインに同意しますか？　[必須]

同意する　

●このページはSSL機能によって通信データを暗号化します。
これにより第三者によるデータの盗聴を防ぎデータを安全に送信できます。

クリックして証明書の内容をご確認ください。

福岡(博多・天神)、北九州(小倉)、熊本、広島、佐賀、長崎、鹿児島　お見合い・婚活パーティー主催／ステイズカンパニー